Unaufmerksam, überaktiv, impulsiv

Bis zu zehn Prozent der Kinder in deutschen Schulen leiden an der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS – und mit ihnen ihre Umgebung. Wer die Symptome jedoch erkennt und ihnen richtig begegnet, kann dem Kind helfen – und allen anderen. Ein fachärztlicher Leitfaden.

 

Von Martin Linder*

 

»Symptome
»Kriterien
»Familiäre Einflüsse
»Psychischer Befund
»Ursachen
»Therapieformen

 

Martin, ein zehn Jahre alter Viertklässler, fällt wegen seiner dauernden Unruhe und Aggressivität auf. Seine Mutter bringt ihn in unsere Ambulanz. Ihr Bericht ergibt: Die Lehrerin ist hilflos und denkt über einen Schulausschluss nach. Schon im Kindergarten hatte Martin auf kleine Misserfolge mit heftigen Wutanfällen reagiert und geringe Ausdauer gezeigt. Seit Schuleintritt nehmen die Schwierigkeiten rapide zu: Unruhe, geringe Leistungsbereitschaft, schlechte Konzentrationsfähigkeit, hohe Ablenkbarkeit. Schon die kleinste Kritik führt zu Tränen, Wut und Aggression. Rechtschreibung und Lesefähigkeit lassen sehr zu wünschen. Andererseits ist Martin aufgeschlossen für alles Neue, interessiert an Technik und Natur, in Heimat- und Sachkunde ist er dementsprechend gut. Zu Hause aber leiden alle unter seiner Impulsivität, die Hausaufgaben arten regelmäßig in reinste Tragödien aus.

 

Wie bei Martin sind bei vielen Kindern, die unter der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) leiden, die Störungen nach außen gerichtet und ähneln einander auffällig: Es sind Störungen der Aufmerksamkeit, stark erhöhter Bewegungsbedarf (Hyperaktivität) und eine deutlich erhöhte Impulsivität. Die drei Störungsbilder treten einzeln oder auch in Mischformen auf. Lehrer können zwar keine Diagnose stellen, doch um den unmittelbar und mittelbar Betroffenen helfen zu können, sollten sie Bescheid wissen über die Erscheinungsformen, die Ursachen, Therapieformen und Möglichkeiten, im Alltag mit diesen Kindern umzugehen.


Kernkriterium I: Unaufmerksamkeit
Die Kinder sind in der Regel leicht ablenkbar, sie scheinen oft nicht zuzuhören, machen Sorgfaltsfehler, können die Aufmerksamkeit beim Spielen oder bei den Hausaufgaben nicht ausreichend aufrechterhalten, hören scheinbar nicht, was man ihnen sagt, können Erklärungen nicht folgen und dadurch auch Aufgaben im Unterricht nicht erfüllen. Sie sind häufig beeinträchtigt bei der Organisation ihrer Aufgaben und Aktivitäten. Schultasche und Materialien sind zumeist unordentlich, sie verlieren oder vergessen häufig Gegenstände, die sie für Schularbeiten und dergleichen bräuchten. Sie sind vergesslich, verlieren Zielsetzungen aus dem Auge, versuchen von vornherein Arbeiten zu vermeiden, die kognitives Durchhaltevermögen erfordern.

 

Kernkriterium II: Überaktivität
Kinder mit ADHS können nicht auf dem Platz sitzen, fuchteln häufig mit Händen und Füßen, wollen sich dauernd bewegen, laufen herum, klettern herum, was in Schulsituationen natürlich sehr unangemessen erscheint. Beim Spielen sind sie oft unnötig laut, ihre exzessive motorische Aktivität ist durch soziale Regeln oft nicht einzudämmen.

 

Kernkriterium III: Impulsivität
Kinder platzen häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage beendet ist oder bevor sie an der Reihe sind. Sie können nicht warten, bis sie drankommen und stören andere häufig, mischen sich in Gespräche ein, ohne einbezogen zu sein, reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.

Natürlich werden einzelne Verhaltensweisen auch gesunde Kinder hin und wieder an den Tag legen. Um einer Fehldiagnose vorzubeugen, sollte man daher herausfinden, ob die beschriebene Symptomatik wie im Fall von Martin schon vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten ist und ob sich die Symptome nicht nur in einer Situation zeigen sondern zu Hause und in der Schule ebenso wie im Freizeitbereich.

Die drei genannten Kernsymptome müssen stark ausgeprägt sein und deutliches Leiden verursachen oder die sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeiten beeinträchtigen. Psychotherapeutische Fachärzte diagnostizieren dann nochmals differenzierter. In einer Familienanamnese und einem psychischen Befund sammeln sie sämtliche Daten, die sie dann auf einer Skala mit sieben Achsen einordnen.


Familiäre Einflüsse
Bei Martin zeigte sich eine gewisse Prädisposition für ADHS durch die schwierige familiäre Situation: Die Mutter, dominant wirkend und wenig feinfühlig, adipös, starke Raucherin, hat keinen Beruf erlernt und ist ohne Beschäftigung. Das hat ihrer eigenen Schilderung nach damit zu tun, dass sie ähnliche Symptome hatte, wie ihr Sohn. Wenn Martin die schulischen Anforderungen verweigere, gerate sie selbst unter Druck. Sie beklagt selbst ihr impulsives  Erziehungsverhalten. Der Vater, Hauptschulabschluss, Schichtarbeiter in der Automobilindustrie, ist eine zurückhaltende, nachgiebige Persönlichkeit, taucht erst im weiteren Verlauf der Diagnostik auf und hat Vorbehalte gegen die Untersuchung. Martin hat eine ältere Schwester, die die Hauptschule ohne  größere Schwierigkeiten besucht und eine jüngere Schwester, die den Erzieherinnen im Kindergarten ähnliche Probleme bereitet wie damals Martin.


Psychischer Befund
Der unmittelbare psychische Befund bestätigt und erweitert die Schilderungen der Mutter: Der Zehnjährige wirkt körperlich altersgemäß entwickelt, ist wenig ängstlich, initial kaum gehemmt, rasch explorierend. Er kann sich aber auf  einzelne Spiele kaum einlassen, berichtet im Gespräch offen vom Leidensdruck durch die schulische Situation aber auch durch die Vorwurfshaltung der Mutter.  Gelegentlich tauchen Blinzeltics auf. Eine Sprachentwicklungsstörung aus früher Kindheit wurde logopädisch behandelt, es besteht Verdacht auf eine  Lese-Rechtschreib-Störung.


Die Symptome werden in das sogenannten Multiaxiale Diagno sesystem (MAS)  gemäß der International Classification of Diseases (ICD) eingeordnet und  abgestuft. Bei Martin ergaben sich eine Hyperkinetische Störung des  Sozialverhaltens sowie Anpassungsstörung mit Depression und oppositionellem Verhalten. Vorübergehende Ticstörung. Bindungsstörung (Achse  I/klinischpsychiatrisches Syndrom), vor allem eine Lese-Rechtschreib-Störung  (Achse II/umschriebene Entwicklungsstörungen), durchschnittliche Intelligenz  (Achse III/Intelligenzniveau), keine körperliche Symptomatik (Achse IV/körperliche Symptomatik), abweichende psychosoziale Umstände im Erziehungsverhal ten, bei der intrafamiliären Kommunikation (Achse V/assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Zustände) und eine mäßige Beein trächtigung in den meisten Bereichen wie Schule, Familie, Freizeit, Freunde (Achse VI/globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus).


Häufig gehen mit der ADHS auch Begleiterkrankungen oder -erscheinungen einher, die für sich gesehen ebenfalls nicht krankhaft sein müssen. Ein Wutausbruch bei einem Dreijährigen ist eben altersentsprechend, andererseits sind Regelübertretungen bei einem Siebenjährigen nicht mit  Regelübertretungen von einem 17-Jährigen zu vergleichen. Ängste, depressive Störungen, Lernstörungen, Teilleistungsschwächen wie Legasthenie sind relativ häufig. Bis zu einem Drittel der Kinder zeigt eine Ticsymptomatik.


Ursachen
Heutzutage nimmt man an, dass genetische Faktoren eine erhöhte Bereitschaft bedingen, ADHS zu entwickeln. Die psychosozialen Faktoren sind in den Hintergrund getreten, sind allerdings für die Bewältigung der Störung und damit für den Verlauf der Störung im Einzelfall häufig ausschlaggebend. Zu den biologischen Ursachen zählen auch Schäden am ungeborenen Kind durch Alkohol, die häufig ein stark ausgeprägtes ADHS-Bild ergeben. Ebenso kann Nikotinkonsum der schwangeren Mutter das Risiko erhöhen. Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten sind dagegen nicht verifizierbar. Pharmakologische Studien haben zudem ergeben, dass unterschiedliche Ausprägungen der Überträgersubstanzen Dopamin und Serotonin im Gehirn Ursache sein können.
Die Wirkung von Substanzen wie Methylphenidat oder Amphetamin hat diese Vermutung nahegelegt, Vererbung ist inzwischen ebenfalls wissenschaftlich nachgewiesen.


Therapieformen
Um Kindern wie Martin und ihrem Umfeld das Leben zu erleichtern, kann man in zwei Richtungen arbeiten: verhaltenstherapeutisch und medikamentös. Studien in den USA und in Deutschland haben nachgewiesen, dass die Kombination beider Methoden die Verhaltensauffälligkeiten in der Schule besser vermindern als jeweils eine allein. Wer Medikamente einsetzt, greift in der Regel zu der Psychostimulanz Methylphenidat. Es hat die Tendenz, nur kurz zu wirken, und muss mehrmals am Tag eingenommen werden. Seit 2004 sind in Deutschland jedoch auch retardierende Präparate zugelassen, die bis in den Abend hinein wirken. Mittel der zweiten Wahl ist Atomoxetin. Seine Wirkung hält den ganzenTag an und ist nicht rezeptpflichtig.

 

Zur Verhaltenstherapie gehören sowohl Elterntrainings als auch familienzentrierte sowie kindergarten- oder schulzentrierte Interventionen
mit Therapieprogrammen für Kinder. Dadurch lassen sich die Verhaltensauffälligkeiten an den jeweiligen Orten zu einem hohen Prozentsatz reduzieren. Beim patientenzentrierten Verfahren baut man etwa durch Spieltraining ein intensives, ausdauerndes Spielverhalten auf. Ein Selbstinstruktionstraining hilft, ein reflektiertes Arbeitsverhalten zu entwickeln. Durch ein Selbstmanagementverfahren vor allem für ältere Kinder und Jugendliche lassen sich eigenständige Verhaltensänderungen vor allem in sozialen und in anderen Kontexten erreichen.

 

*Der Autor ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und ist seit 1992
Ärztlicher Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie in Regensburg. 

 


Kernsymptome des Störungsbildes

Hyperaktivität:

  • Läuft ständig herum und klettert auf Gegenstände
  • Schwierigkeiten still zu sein, sitzen zu bleiben, zappeltextrem herum
  • Ist immer in Bewegung, handelt getrieben

Unaufmerksamkeit:

  • Beendet angefangene Dinge häufig nicht
  • Scheint oft nicht zuzuhören
  • Leicht abgelenkt
  • Konzentrationsschwierigkeiten bei strukturiertenAufgaben
  • Kann schlecht bei einer Spielaktivität bleiben

Impulsivität:

  • Platzt häufig mit Antworten heraus
  • Kann nicht warten, der Reihe nach dranzukommen
  • Häufiges Stören und unterbrechen anderer
  • Häufiges exzessives Reden ohne angemessenauf soziale Beschränkungen zu reagieren

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